Door onderstaand formulier in te vullen  kunt u kiezen uit welke wijzigingen u wilt doorgeven . Ook kunt u  zich uitschrijven. Graag zo volledig mogelijk invullen. Wilt u bij opmerkingen vermelden dat u toestemming geeft om het dossier naar u nieuwe huisarts te versturen als u uitschrijft!

Patienten ouder dan 16 jaar moeten zelf een uitschrijfformulier ondertekenen/versturen.